Planejamento familiar: população precisa de informação para tomar decisões

A laqueadura e a vasectomia são procedimentos cobertos pelo SUS, mas a reversão destes procedimentos, não

O Senado Federal aprovou, em março, um projeto que obriga os planos de saúde a cobrirem procedimentos de planejamento familiar. Métodos como o DIU, a laqueadura e a vasectomia já haviam sido incluídos em 2008 pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) no rol dos procedimentos obrigatórios. Se a nova proposta for sancionada pela Presidência da República, os planos poderão ter que custear também os procedimentos de reprodução humana assistida, uma vez que a Lei Nº 9.263, de 1996, que regulamenta o Planejamento Familiar coloca como um direito do cidadão o acesso a distribuição gratuita de métodos contraceptivos e a realização de procedimentos cirúrgicos, bem como de todos os  métodos e técnicas de concepção e contracepção cientificamente aceitos e que não coloquem em risco a vida e a saúde das pessoas.

"Entre o proposto pelos legisladores e a população, a maior lacuna é sobre informações corretas. O acesso ao conhecimento faz parte do direito ao planejamento familiar, precisamos de mais ações neste sentido, pois  é a informação que permitirá uma escolha livre e consciente de um método de concepção ou de contracepção", afirma o Prof° Dr. Joji Ueno, ginecologista, diretor da Clínica GERA.

Segundo o médico, são muito comuns, hoje, queixas de pacientes em relação à reversão da laqueadura e da vasectomia. "Portanto, não basta assegurar o acesso gratuito à laqueadura e à vasectomia, é preciso garantir que conscientemente o casal escolha uma ou outra opção, de acordo com a sua história de vida, pois a reversão destes procedimentos implica em gastos maiores do que os realizados na primeira intervenção cirúrgica", diz Joji Ueno.

Para reverter a laqueadura

"É preciso muito diálogo entre o casal e o profissional de saúde para que esta decisão seja consciente e autônoma. A laqueadura é um procedimento que apresenta apenas 50% de chances de sucesso em sua reversão. Em alguns casos, se realizada com  cuidados micro-cirúrgicos, a laqueadura pode chegar a uma taxa de reversão com 70-80% de incidência de gravidez. Mas são poucos os centros de saúde que contam com  tecnologia e profissionais capacitados para realizar a reversão deste procedimento, o que dificulta o acesso a este tipo de tratamento.  Antes de pensar em fazer a laqueadura é preciso buscar outros meios contraceptivos, como a pílula, o DIU ou os anticoncepcionais injetáveis", recomenda.

A experiência clínica de mais de 20 anos também ensinou ao médico que a paciente que busca a reversão da laqueadura, geralmente, na época da cirurgia, tinha pouca idade e pouca experiência de vida. "Elas não imaginam que podem se casar novamente e que desejarão ter filhos com o novo parceiro. Outras não contavam que o crescimento dos filhos seria tão rápido e logo o lar estaria vazio. E há também as mães cujos filhos faleceram", observa Joji Ueno. E além das razões particulares, há também a imposição do marido, as dificuldades financeiras e outros problemas de saúde que podem levar a mulher a operar precocemente.

O Brasil tem um dos maiores índices de laqueaduras do mundo, com 40% das mulheres em idade reprodutiva -de 10 a 49 anos- esterilizadas, ao lado da Índia e China, segundo a Organização Mundial da Saúde, (OMS). Nos Estados Unidos, esse índice é de 20% e na França, de 6 %. Tecnicamente, a laqueadura é um método definitivo de contracepção, realizado pela obstrução da tuba, que liga os ovários ao útero. Existem cerca de dez técnicas para a realização da cirurgia: "Queimar as trompas e cortá-las, colocar anéis de plástico ou clipes de titânio ou mesmo fazer com fio de sutura", explica Joji Ueno.

"A laqueadura só é recomendada sem restrições para mulheres com problemas de saúde, tais como diabetes descompensada, histórico de eclampsia e pressão alta. Métodos definitivos devem ser usados como última escolha, quando a gravidez implica em risco de vida", informa o diretor da Clínica GERA.

A reversão da laqueadura, a salpingoplastia, é um procedimento mais complexo e poucos serviços do SUS o oferecem. Pode ser realizada por anastomose tubária microcirúrgica, via laparotomia ou via laparoscopia. "Quanto mais jovem a mulher esterilizada procurar pela reversão, maior é a probabilidade de ela vir a engravidar no futuro, e quanto menor o tempo de esterilidade, maior é a chance dela engravidar", afirma Joji Ueno.

O grau de reversibilidade varia de acordo com a lesão que a técnica cirúrgica causou. Laqueaduras feitas com anel plástico ou clipes de titânio são mais fáceis de reverter. Para as pacientes que foram submetidas à salpingectomia (retirada das trompas), a reversão é impossível. "Após a reversão tubária, em média, as mulheres demoram de  seis meses a um ano para conseguir engravidar, caso a recanalização seja bem sucedida", informa Joji Ueno, coordenador do Curso Teórico-Prático de Reprodução Assistida.

Mas o sucesso da cirurgia, observa o médico, relaciona-se com vários outros fatores:

•   o comprimento e a vitalidade dos segmentos de trompas a serem unidos;

•   a habilidade do microcirurgião;

•   a idade da mulher no momento da cirurgia para reversão;

•   o método utilizado para laqueadura tubária;

•   quantidade de tecido de cicatrização na região da cirurgia;

•   qualidade do espermograma do parceiro e presença de outros fatores de infertilidade.

Após uma reversão de laqueadura tubária, o risco de uma gestação ectópica - gestação que ocorre na própria trompa - aumenta de 1 em 100 para 5 em 100 gestações. O que significa que a cada cem gestações, cinco poderão ser ectópicas. "Quando as trompas reconstituídas não recuperam a função, a alternativa de tratamento seria a reprodução assistida por meio de técnicas de fertilização in vitro e da transferência de embriões", diz Joji Ueno.

A reversão da laqueadura tubária deve ser considerada como uma opção adequada na busca de novas gestações para mulheres mais jovens, com menos de 35 anos, sem qualquer outro fator de infertilidade além da laqueadura. As pacientes com mau prognóstico ou com idade mais avançada devem ser encaminhadas aos programas de fertilização in vitro. "Tal posição é compartilhada por grandes centros de reprodução humana em países desenvolvidos, onde ambos os procedimentos são igualmente oferecidos", afirma  o ginecologista.

Reversão da vasectomia

São também muitos e variados os fatores que levam um homem a desejar fazer a reversão da vasectomia. "Casais cuja causa da infertilidade é a vasectomia prévia podem ser tratados de duas formas. Uma delas é a reversão da vasectomia, por meio da recanalização dos vasos deferentes, cuja realização por microcirurgia produz bons resultados em termos de permeabilidade e de taxas de gravidez. A outra possibilidade terapêutica é a realização de uma fertilização in vitro, com resultados igualmente aceitáveis em relação à taxa de gravidez. A escolha de um ou outro procedimento depende de alguns elementos diagnósticos que devem ser discutidos pelo casal e pelo andrologista que os assiste", afirma Joji Ueno.

Existem tabelas mostrando que o casal pode reverter a vasectomia e qual a expectativa em relação aos resultados. Reverter a vasectomia significa repermeabilizar os deferentes e, eventualmente, obter espermatozóides. O índice de gravidez, porém, cai com o tempo. Dez anos depois de feita a vasectomia, a probabilidade de gravidez oscila entre 30% e 40%.

"Nos casos onde as chances de uma gravidez natural são menores, o casal pode contar com o apoio da reprodução assistida, como a fertilização in vitro. Hoje, é possível retirar um espermatozóide do testículo, introduzi-lo num óvulo da esposa e implantá-lo no útero da mulher para obter a gravidez desejada. A coleta do espermatozóide do testículo pode ser feita por punção ou durante uma biópsia testicular, método que permite a gravidez em 90% dos casais inférteis, inclusive quando o homem tem azoospermia, isto é, ausência total de espermatozóides no sêmen", explica Ueno.

Para decidir entre a reversão da vasectomia ou a fertilização in vitro, o médico deve levar em conta que:

•   o tempo da vasectomia influi na taxa de gravidez;

•   a forma pela qual a vasectomia foi realizada é determinante da possibilidade de reversão;

•   a forma de realizar a reversão influi no resultado;

•   a permeabilidade tubária da mulher influi na decisão;

•   a taxa de gravidez se reduz com a idade da mulher.