Vá à Justiça contra plano de saúde que recusar tratamento

As operadoras de planos de saúde lideram há anos os principais rankings de reclamações de consumidores insatisfeitos. De acordo com o Idec (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor), um dos maiores motivos para tanta insatisfação é a negativa de cobertura para certos procedimentos, sobretudo os chamados de alta complexidade, como tratamentos contra câncer, problemas cardíacos e transplantes, por exemplo.

Por lei, os planos de saúde são obrigados cobrir todas as doenças catalogadas na OMS (Organização Mundial de Saúde), e listadas no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) – excluídos os procedimentos estéticos ou experimentais. Mas embora o tipo de tratamento disponível dependa do contrato – se o plano é ambulatorial ou hospitalar, por exemplo – é comum o relato de pacientes orientados por operadoras a procurarem o SUS (Sistema Único de Saúde).

Para a advogada Juliana Ferreira, do Idec, trata-se de uma “manobra” das empresas para evitar despesas, mas que, em último caso, pode terminar na Justiça. Isso porque, apesar de os planos serem obrigados a ressarcir o SUS quando algum cliente utiliza os serviços da rede pública (como internações), a ANS ainda não cobra as despesas com tratamentos de alta complexidade – justamente, os mais caros.

- Muitas vezes, quando se trata de um procedimento de alto custo, a operadora nega a cobertura, mesmo quando o tratamento está incluído no plano. Ela calcula com aqueles consumidores que vão para o SUS e não vão brigar para ter esse procedimento pago por ela. Então ela joga com isso, com essa margem de quanto os consumidores não vão reclamar.

No Idec, reclamações contra planos de saúde lideram o ranking da entidade há 11 anos consecutivos – em 2010, representou quase 15% das queixas da entidade.

Já no Procon (Fundação de Proteção e Defesa do Consumidor), o setor está entre os dez mais problemáticos todos os anos, de acordo com Selma do Amaral, diretora de atendimento ao consumidor em São Paulo. Nesta entidade, o problema é o mesmo: empresas que se negam a pagar por determinados serviços.

- Temos muitas queixas principalmente de clientes que tem contratos antigos, de antes da Lei 9656 [Lei dos Planos de Saúde]. Nessa época, as empresas podiam fazer restrições de atendimento, por exemplo, não atender pacientes com doenças infecciosas. Mas nós consideramos isso abusivo.

O que fazer?

Mas o que fazer se o seu plano de saúde se recusar a lhe oferecer um tratamento ao qual você tem direito, por lei e por contrato? Para os órgãos de defesa do consumidor - como Procon, Idec e Pro Teste -, a melhor saída ainda é tentar negociar com a empresa, o que sai muito mais em conta que recorrer à Justiça.

De acordo com a diretora do Procon, na maioria das vezes é possível solucionar o problema apenas em um acordo conciliador entre consumidor e operadora do plano de saúde. Outra saída é reclamar diretamente à ANS, que tem a obrigação de fiscalizar se as empresas têm cumprido o que determina a lei.

Em último caso, porém, o cliente pode recorrer à Justiça e, se o tratamento for urgente, pedir uma liminar (decisão provisória) autorizando o procedimento, explica a coordenadora institucional da Pro Teste (Associação Brasileira de Defesa do Consumidor), Maria Inês Dolci.

- A primeira coisa é buscar orientação com as entidades de defesa do consumidor. E se informar sobre os seus direitos.

A coordenadora do Pro Teste lembra, porém, que o consumidor deve ler atentamente ao contrato firmado com a operadora do plano de saúde para saber ao que tem e ao que não tem direito.

Segundo Maria Inês Dolci, é comum as pessoas não prestarem atenção ao documento que assinam ao escolher uma operadora e, quando precisam de um tratamento, ficarem na mão.

- Os planos não podem, evidentemente, se recusar a fornecer nenhum tratamento. Mas o tipo de procedimento a que você tem direito depende do plano. Se você tem um plano ambulatorial, que só dá direito ao atendimento em ambulatório, por exemplo, não tem como pleitear um tratamento com cirurgia e internação. É preciso guardar o contrato e tê-lo às mãos sempre que pleitear a um procedimento.

Procurada pelo R7, a Fenasaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), que representa 15 grupos de operadoras privadas, informou que “os procedimentos necessários e cobertos contratualmente são autorizados pelas operadoras” e que “uma vez aprovada a inclusão de um novo procedimento no rol da ANS, a legislação é rigorosamente cumprida pelas operadoras afiliadas à Federação “.